Geïnformeerd Toestemmingsformulier

(Verplicht in te vullen en terug te sturen/af te geven met geldige handtekening)

Gelieve dit formulier te kopiëren en/of af te drukken en in te dienen per e-mail naar info@miokatatu.com.

Geïnformeerd Toestemmingsformulier voor Tatoeageprocedure

Dit formulier bevat belangrijke informatie over de tatoeageprocedure die u binnenkort bij Mioka Tatu zult ondergaan. Lees dit formulier zorgvuldig door en vul de vereiste gegevens in voordat u de tatoeageprocedure begint.

Klantgegevens

Naam + Voornaam: ___________________

Geboortedatum: ___________________

Geslacht: M / V / Anders

Telefoonnummer: ___________________

Tatoeage-informatie

Gewenste tatoeageontwerp: ___________________

Gewenste tatoeagegrootte: ___________________

Tatoeageprocedure

- Ik begrijp dat een tatoeage een permanente verandering van mijn huid is en dat deze niet volledig kan worden verwijderd zonder ingrijpende procedures.

- Ik begrijp dat er risico's verbonden zijn aan de tatoeageprocedure, waaronder infectie, allergische reacties, littekenvorming en ontevredenheid met het uiterlijk van de tatoeage.

- Ik heb de nazorginstructies ontvangen en begrijp dat het essentieel is om deze instructies nauwgezet op te volgen om de genezing en het uiteindelijke uiterlijk van de tatoeage te bevorderen.

- Ik erken dat ik de artistieke vrijheid van de tatoeëerder respecteer en begrijp dat kleine aanpassingen aan het ontwerp kunnen worden aangebracht om de tatoeage geschikt te maken voor mijn lichaam.

- Ik heb geen medische aandoeningen, allergieën of andere gezondheidsproblemen die van invloed kunnen zijn op de tatoeageprocedure. Ik heb alle relevante medische informatie met de tatoeëerder besproken.

-Ik op de hoogte ben van het koninklijk besluit 25-11-2005

Toestemming en Informatie

Ik geef toestemming aan Mioka Tatu en de betrokken tatoeëerder om de hierboven beschreven tatoeageprocedure uit te voeren. Ik begrijp de aard van de procedure en de mogelijke risico's die eraan verbonden zijn.

Ik, de ondergetekende, verklaar dat ik de informatie over het tatoeageproces en de nazorginstructies heb ontvangen en begrepen. Ik begrijp dat het zetten van een tatoeage permanente veranderingen aan mijn huid met zich meebrengt en dat de kleur, vorm en scherpte in de loop van de tijd kunnen veranderen.

Handtekening Klant: ___________________

Datum: ___________________

Toestemming Voogd/Ouder (indien van toepassing):

Ik, de voogd/ouder van de ondergetekende, geef toestemming voor het zetten van de bovengenoemde tatoeage bij mijn minderjarige kind.

Handtekening Voogd/Ouder (indien van toepassing): ___________________